Патология кишечных свищей.⠀Клинический случай.

Пациент "Ц". 40-а лет был переведен в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в тяжелом состоянии из другого стационара города с множественными свищами желудочно-кишечного тракта (желудка, тонкой и толстой кишки).

Из анамнеза: 28.09.2017 г. около 10 часов утра с целью суицида, на фоне обострения шизофрении нанес себе три ножевых ранения в левую половину грудной клетки. По скорой помощи в 13:07 поступил в противошумовую операционную в стационар города, где выполнено оперативное вмешательство в объёме: «Ревизия ран, первичная хирургическая обработка. Дренирование левой плевральной полости по Бюлау в 4-м межреберье. Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Спленэктомия. Ушивание ранения диафрагмы, ранения хвоста поджелудочной железы, ранения брыжейки ободочной кишки, ранения тонкой кишки, тампонирование и дренирование брюшной полости».
Течение послеоперационного периода осложнилось формирование поддиафрагмального абсцесса слева, а так же отграниченной левосторонней эмпиемой плевры, что потребовало выполнения ряда этапных санационных оперативных вмешательств и выполнение оперативного вмешательства в объеме «Торакотомия. Резекция 10-го ребра слева».
На 41-е сутки после оперативного вмешательства в полость абсцесса открылся толстокишечный свищ, в связи с чем выполнена оперативное вмешательство в объеме: «Реалапаротомия. Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки с формированием одноствольной трансверзостомы». 7-е сутки после последнего оперативного вмешательства осложнилось формированием острых язв тонкой кишки, выполнено оперативное вмешательство в объеме «Ушивание острых язв тонкой кишки». В последующем, после ряда санирущих оперативных вмешательств, с формирование энтеростом, осложняющихся поступлением в лапаростому тонкокишечного содержимого, на 28-е сутки после последнего радикального оперативного вмешательства принято решение о формировании управляемых тонкокишечный свищей.

26.01.2018 г. (120- е сутки от начала заболевания, 59-е сутки после последнего оперативного вмешательства) осуществлён перевод пациента в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. В стационаре, в экстренном порядке пациенту выполнено комплексное дообследование с последующим консилиумом врачей хирургов и узких специалистов, корректировкой лечения, а так же парентерального питания согласно нутритивного статуса пациента.
В процессе обследования представление о пациенте приобрело определенные корректировки. Выявлено, что в левом подреберье у пациента имеется полость абсцесса,(дренирована на момент операции, гнойного отделяемого нет) в которую открываются свищи желудка (3), свищ селезеночного угла толстой кишки (толстая кишка разобщена на уровне поперечно-ободочной кишки, концевая трансверзостома выведена в правом подреберье), также в левом подреберье сформирована двуствольная еюностома, двуствольная илеостома в лапаростоме.
Пациент скомпенсирован, выполнена предоперационная подготовка, 06.02.2018 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме: «Лапаротомия. Энтеролиз. Резекция участков тонкой кишки. Наложение энетро-энтероанастомозов (3:1 «бок в бок» 2 на ¾ по Мельникову) с интраоперационной установкой НГИЗ. Не смотря на выраженный спаечный процесс при детальной ревизии органов брюшной полости выявлен внутренний тонко-тонкокишечный свищ.
В послеоперационном периоде рана в правом подреберье заживала вторичным натяжением с формированием временного желудочного и наружного левостороннего бронхо-торакоабдоминального свища.
На 41-е сутки после операции пациент переведен в удовлетворительном состоянии на дневной стационар. В течение месяца пациент ежедневно проходил осмотр не только врачом хирургом выполняющего перевязки, но и узкими специалистами корректирующими витальные функции организма, в динамике проводилось ряд клинико-лабораторных и специальных диагностических исследований. За месяц наблюдения свищи закрылись, раны зажили вторичным натяжением.
На 162 – е сутки пациенту выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме «Восстановления непрерывности толстой кишки». Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 14-е сутки после последнего оперативного вмешательства.
В отсроченном периоде у пациента открылся свищевой ход в левом подреберье, что привело к повторной госпитализации для дообследования, в результате чего установлен диагноз "Хронический остеомиелит 7,8 левых ребер слева, свищевая форма». После предоперационный подготовки выполнено оперативное вмешательство в плановом порядке, в объеме «Резекции передних отрезков 7,8-го рёбер слева, иссечение свищевого хода». Послеоперационный период протекал без осложнений с последующей выпиской из стационара.

Общая продолжительность лечения составила 376 дней. За время пребывания в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе пациент в периоды тяжелого течения заболевания, ряда оперативных вмешательств проходил лечение в реанимации под постоянным наблюдением не только врачей хирургов, но и врачей реаниматологов, имеющих опыт ведения данной патологии.

Цель презентации продемонстрировать целесообразность и эффективность этапного лечения кишечных свищей после предварительного перевода их в управляемые.

Выбор клинического случая был определен сроками его лечения ( 2017 год ), c целью заверить вас, что пациент живёт полноценной жизнью, работает. Отдаленных осложнений с 2018 по 2025 год не наблюдалось.

Лечение патологии свищей очень тяжелый, трудоемкий процесс. Данная патология зачастую нарушает анатомичность брюшной полости в связи с выраженным спаечный процессом, именно поэтому наши пациенты после выписки имеют связь с прикрепленным лечащим хирургом, имеющего полное представление о его здоровье, а так же возможность оказать необходимую помощь в экстренном порядке минимизировав риски осложнений.

Наш опыт позволил нам накопить большую базу клинических случаев и фото, для ознакомления прикрепляю ряд фото еще нескольких пациентов, который наглядно покажет тяжесть патологии и. результаты, которых нам удаётся добиться.